Ефективни методи за лечение на Обсесивно-Компулсивно Личностово Разстройство (ОКЛР) и Обсесивно-Компулсивно Разстройство (ОКР)

Разбиране на обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) и обсесивно-компулсивното личностово разстройство (ОКЛР): Основни понятия и контекст

ОКЛР: Всичко трябва да е под контрол! Нямам право на грешки!

Сходството в имената на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) и обсесивно-компулсивно личностно разстройство (ОКЛР) често създава объркване, въпреки че тези две състояния са много различни в същността си. ОКР е тревожно разстройство, отличаващо се с натрапчиви мисли (обсесии) и повтарящи се поведения (компулсии), докато ОКЛР представлява личностово разстройство, свързано с манифестен перфекционизъм, твърде строги правила и силна нужда от контрол.

ОКР е сравнително добре известно и разпознаваемо в България, докато ОКЛР остава в значителна степен непознато и недооценено като диагноза. Много хора не осъзнават, че ОКЛР не е просто разновидност на ОКР, а самостоятелно разстройство, което може да окаже сериозно влияние върху ежедневието на страдащите от него. Индивидите с ОКЛР често се сблъскват с натрапчиви мисли, свързани с необходимостта от съвършенство и контрол, което може да доведе до значителни затруднения в междуличностните им отношения, професионалния им живот и цялостното психично здраве.

Тази статия има за цел да изясни разликите между двете състояния, акцентирайки върху симптомите, диагностичните критерии, влиянието им върху ежедневието, но най-вече върху наличните методи за лечение и превенция. Освен това, ще бъдат разгледани някои терапевтични подходи, като специално внимание ще бъде отделено на схематерапията – съвременен терапевтичен подход разработен от Джефри Янг. Този подход е широко признат като един от най-ефективните методи за лечение на личностови разстройства, включително обсесивно-компулсивното личностово разстройство (ОКЛР).

Разстройствата на личността са сложни състояния, които значително влияят върху начина, по който хората възприемат себе си, другите и света около тях. Настоящият текст, през сходството в имената на тези две, иначе, коренно различни психични състояния – ОКР и ОКЛР, цели да повиши осведомеността преди всичко около недостатъчно добре познатото обсесивно-компулсивното личностово разстройство (ОКЛР). Така че, в този текст ще се опитам да направя една относително детайлна дисекция на обсесивно-компулсивното личностово разстройство (ОКЛР), как се извършва неговата диагностика и какви стратегии могат да подпомогнат хората в справянето с предизвикателствата, които то поставя. Поради сходството в имената, както и ангажимента, произтичащ от доста амбициозното заглавие, чувствам се задължен да предложа и по-задълбочено обсъждане на класическото обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Това ще позволи да се подчертаят ключовите разлики между двете състояния, които изискват и различни терапевтични подходи за ефективното им лечение.

Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) – диагностични критерии

Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР): Символична репрезентация на активирана обсесивно-компулсивна тревожност

Обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) е тревожно разстройство, характеризиращо се с нежелани натрапливи мисли, които в някои случаи могат да ексалират до т.нар. обсесии и повтарящи се действия, наречени компулсии. Индивидите с ОКР извършват тези действия през вярата, че това ще отслаби тревожността, която изпитват. Например, страхът от микроби може да накара човек да вярва, че ще заболят членовете на семейството му, което води до прекомерно миене на сърцето или дезинфекциране.

Класически симптоми на ОКР включват:

• Страх от замърсяване: Водещ до прекомерно почистване.
• Натрапчива подредба: Стремеж към симетрия, изразяващ се в нужда всичко да бъде „на мястото си“.
• Ритуално проверяване: Например, многократна проверка на врати (дали са заключени) или електроуреди (дали са изключени).
• Религиозни и морални обсесии: Свързани с прекомерно чувство за вина (Abramowitz et al., 2019) [2].

Диагностични критерии според DSM-5

Според Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM-5), ОКР се дефинира чрез следните критерии:
• Наличие на обсесии, принуди или комбинация от двете;
• Симптоми, които значително затрудняват ежедневното функциониране;
• Симптомите не могат да бъдат обяснени с друго психично разстройство (American Psychiatric Association., 2013) [6].

Диагностични критерии според МКБ-11

Според Международната класификация на болестите (МКБ-11), ОКР се диагностицира чрез:
• Натрапчиви мисли, идеи или образи, които причиняват тревожност или дистрес;
• Компулсивни действия или ритуали, изпълнявани за облекчаване на тревожността или предотвратяване на нежелано събитие;
• Значителни затруднения в социалното, професионалното или друго важно функциониране;
• Симптомите не се обясняват по-добре с други психични разстройства (World Health Organization., 2019) [33].

Разпространение и влияние върху живота

ОКР засяга между 1% и 3% от световното население (Ruscio et al., 2010) [25] и винаги се проявява в юношеството или ранната зряла възраст. Това разстройство винаги се проявява в юношеството или ранната зряла възраст, но може да започне и в по-късна възраст. ОКР е едно от най-честите тревожни разстройства и може да засегне хора от всички възрасти, полове и социални слоеве.

ОКР: микробите са навсякъде. Ръцете ми никога не са достатъчно чисти. С цената на всичко аз няма да допусна да съм безотговорен към здравето на мама.

Влияние върху ежедневието

ОКР може да има опустошително въздействие върху ежедневието на страдащия. Хората с това разстройство, често изпитват интензивен стрес и тревожност, които затрудняват нормалното функциониране в различни области на живота.

• Професионална дейност: ОКР може да доведе до значителни трудности в професионалната сфера. Затрудненията при концентрация, нуждата от ритуали и натрапчиви действия могат в значителна степен да намалят производителността и да затруднят изпълнението на поставените задачи. Характерният за много хора страх от провал, който хората с ОКР могат да изпитват, често ще ги кара да избягват определени работни задължения, дори да напуснат работа.
• Социални контакти: Социалното взаимодействие може да бъде сериозно нарушено от симптомите на ОКР. Често се избягват социални ситуации, поради страх от осъждане или поради натрапчиви мисли, свързани с поведението им. Това може да доведе до социална изолация и чувство на самота, което допълнително усложнява психичното им здраве и може да доведе до коморбидна патология – често срещана такава е между ОКР и социално-тревожно разстройство.
• Лични отношения: ОКР може да създаде напрежение и конфликти в личните отношения. Съвсем обичайно е партньорът ви, семейството като цяло и приятелите ви да не разбират разстройството, което все по-често обладава психиката ви и, поради това да се чувстват безпомощни в опита си да ви разберат. Възможно е често да се чувствате натоварени от нуждата да разяснявате поведението си, което може да доведе до недоразумения и конфликти в отношенията.

Обсесивно-компулсивно личностно разстройство (ОКЛР) – диагностични критерии

Обсесивно-компулсивното личностно разстройство (ОКЛР) е психично разстройство, характеризиращо се с ригидни поведенчески и мисловни партерни (вярвания), които значително влияят на начина, по който индивидът взаимодейства със света около себе си. Основните характеристики на ОКЛР включват:

• Прекомерен перфекционизъм: Хората с ОКЛР живеят с идеята, че постигнатото от тях трябва да е с перфектно, а това е резултат, който може да затрудни изпълнението на всичко, с което се захванат. Тази нужда за безупречност винаги води до забавяне или дори до пълно неизпълнение на задълженията. Защо? Защото тези хора, освен че никога не им стига времето, те никога не са доволни и от крайния резултат. Вярват, че никога не са положили достатъчно усилия, за да постигнат идеалния завършек. Самия идеален резултат, не почти, а винаги се оказва недостижим стандарт.
• Постоянна нужда от контрол: Хората с ОКЛР изпитват силно желание да управляват ситуациите и действията на другите около тях. Те често се чувстват неспокойни, когато нещата не се развиват по строго определен или структуриран начин, което може да породи напрежение или конфликти. Този подход изключва импровизации и спонтанни решения.
• Ригидност: Хората с ОКЛР са  ригидни в мисленето и поведението си, което затруднява адаптирането им към нови обстоятелства или промени в околната среда. Те често предпочитат известното и познатото, а новите ситуации могат да предизвикат у тях значителен дистрес.

За разлика от обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР), хората с ОКЛР възприемат тези черти като част от своята личност (его-синтоничност) (Cain et al., 2020) [12].

Диагностични критерии според DSM-5

Обсесивно-компулсивното личностно разстройство (ОКЛР) се характеризира с дълбочинна патология на личността, проявяваща се чрез следните черти, като за поставяне на диагнозата е необходимо наличието на следните най-малко четири от характеристиките (American Psychiatric Association.,2013) [6]:

1. Прекомерно внимание към детайлите, правила и подреденост: Индивидът проявява ненужен детайлизъм, което затруднява завършването на задачата.
2. Изразен перфекционизъм, който пречи на изпълнението на задачите: Индивидите често поставят нереалистични стандарти за себе си и другите, които водят до компенсиране или избягване на задълженията.
3. Нежелание за делегиране на задачи на другите: Поради недоверието си/свръхкритичността в способностите и на другите, това често води до натрупване на работа.
4. Натрупване на предмети без съществена стойност: Склонност да се задържат предмети, дори когато те нямат практическа стойност.
5. Строго придържане към формалните правила свързани с работа и производителност: Прекомерна преданост на работа, която пречи на личните отношения и забавления.
6. Негативно отношение към промените: Трудност при адаптиране към нови ситуации и предпочитания за следване установен ред.
7. Емоционална инхибиция/потискане (трудности в изразяването на чувствата): Затруднения при изразяването на чувствата и свързаните с тях реакции.

Диагностични критерии според МКБ-11

МКБ-11 поставя фокус върху трайни модели на поведение, които причиняват дистрес или затруднения в социалното функциониране. Симптомите трябва да се проявяват в продължение на поне една година (World Health Organization, 2019) [33].

Разпространение и влияние върху живота

Обсесивно-компулсивно личностно разстройство (ОКЛР) е по-разпространено от ОКР, като засяга 2% и 8% от населението (Torgersen, 2009) [31]. Хората с ОКЛР често изпитват затруднения в междуличностните си отношения и на работното място. Техният стремеж към перфекционизъм, прекомерно внимание към детайлите и, като цяло, контролиращата им същност може да доведат до конфликти с околните, както и до затруднения при работа в екип или изпълнение на задачи в срок. Тези черти сериозно влияят както на професионалния, така и на личния им живот.

Основни разлики между ОКР и ОКЛР

Лечение на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР)

Основните методи за лечение на ОКР:

Експозиционна терапия: Тази техника, утвърдена в когнитивно-поведенческата терапия (КПТ), помага на хората да се справят със страховете си чрез постепенно и контролирано излагане на мислите, ситуациите или обектите, които преди това са предизвиквали интензивна тревожност или са водили до компулсивни действия. Основната идея е, че чрез градираното и многократно излагане на източника на страха интензитетът на тревожността постепенно намалява благодарение на процеса, наречен хабитуация – адаптиране или привикване към стимула. (Foa & Kozak, 1986) [15].

Например, при човек с обсесивни мисли, свързани с перфектен ред и симетрия, който изпитва интензивна тревожност, когато обектите не са позиционирани „правилно“, експозиционната терапия би могла да включи излагането му на ситуации, които нарушават този ред. Пациентът може да бъде помолен да наблюдава онези предмети на бюрото му, които са умишлено позиционирани „неправилно“ – например химикалка добавена под страничен ъгъл, или разпръснати в безпорядък книги. В процеса на терапията пациентът се учи да толерира чувството на дискомфорт и тревожност, съпътстващи излагането му на тези фрустриращи ситуации без възможност за „установяване на ред”, докато тревожността му е естествено да стихва с времето (Foa & Kozak, 1986) [15]. Целта е да се помогне на пациента да разбере, че тревожността му няма да го „завладее“ и че няма нужда от компулсивни подреждания, за да се почувства по-добре.

Няколко конкретни примера за прилагане на експозиционна терапия по отношение на обичайните/класически проявления на обсесивни мисли онагледени в табличен вид:

Експозиционна терапия при обсесивни мисли

Фундаментални принципи при експозиционната терапия:

1. Градирана експозиция (постепенно/градирано по трудност излагане на страховете си – с малки стъпки)

• • • Започване с по-леки задачи – малки стъпки напред;
    • Плавно увеличаване на предизвикателствата – не бързаме да правим всичко наведнъж;
    • Съобразяване с индивидуалното темпо – движим се със собствено темпо;
    • Изграждане на увереност с времето – всяка малка победа ни прави по-силни.

1. Постоянство в практиката

• • • Всекидневна практика – упражняваме се всеки ден;
    • Методично повтаряне – търпеливи при повторенията;
    • Формиране на нови поведенчески модели – навици;
    • Укрепване на здравословните реакции – ставаме все по добри с времето.

1. Естествен процес на промяна – даваме си време

• • • Изчакване на тревожността да отмине естествено – не се борим със страха;
    • Допускане на привикването – чакаме напрежението да се случи само;
    • Изживяване на емоциите докрай – т.е., приемаме всички емоции и чувства;
    • Без прибързано приключване – не бързаме да приключим.

1. Справяне с отбягването – без криене и бягства

• • • Откриване на скритите избягвания;
    • Отказ от защитни поведения – спираме да търсим “спасителни” изходи;
    • Работа върху съпротивите – оставаме в ситуацията;
    • Цялостно включване в процеса – участваме пълноценно.

1. Професионална помощ – с подкрепа е по-лесно

• • • Редовно окуражаване/утвържддаване;
    • Експертно проследяване – умело наблюдение, навременни съвети,  експертна оценка, точни корекции;
    • Гъвкавост в подхода – съобразен с личността, адаптиран към темпото, според възможностите, спрямо нуждите;
    • Създаване на сигурна среда – важно е да се чувстваме в безопасност.

ERP – терапия:

ERP: Методът „експозиция (излагане) на стимула и предотвратяване на реакцията“ е златен стандарт за лечение (Abramowitz et al., 2019) [2]. Реакцията, за която става дума в този контекст е самия ритуал (компулсията). Излагането на стимула и предотвратяването на реакцията (англ. Exposure and Response Prevention, ERP) е утвърден терапевтичен метод, използван за лечение на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Той е част от инструментариума на когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) и се състои от две основни стъпки:

1. Излагане (Exposure): Пациентът постепенно се сблъсква със ситуации, мисли или обекти, които провокират натрапливото му до обсесивно мислене и тревожност. Това се прави градирано и контролирано, за да се увеличи чувствителността към тези стимули чрез процес на привикване, наречен хабитуация (Foa & Kozak, 1986) [15].
2. Предотвратяване на реакцията (Response Prevention): Пациентът се учи да избягва извършването на натрапчиви действия или ритуали, които до момента са използвани, за да успокои тревожността си. Това подпомага прекъсването на порочния цикъл между обсесиите и компулсиите (Abramowitz et al., 2008) [3].
   Хората с ОКР често попадат в капан: обсесивните мисли предизвикват тревожност, която временно се облекчава чрез натрапчиви действия. ERP е насочен към прекъсване на тази връзка (Foa et al., 2012) [17].
   Основни принципи на ERP:
   – Стъпка по стъпка: ERP започва с по-лесни ситуации и постепенно преминава към по-предизвикателни. Този процес се нарича “йерархия на излагането” и се адаптира към изискванията на пациента (Foa & Kozak, 1986) [15].
   – Подкрепа от терапевта: Изграждането и прилагането на подобрението се извършва в контролирана среда, като терапевтът осигурява насоки и подкрепа, за да направи процеса по-безопасен и ефективен (Abramowitz et al., 2008) [3].
   – Практическа насоченост: ERP включва реални ситуации от живота на пациента, които провокират обсесии и компулсии, за да може той да пренесе наученото в ежедневието си (Foa et al., 2012) [17].

Принципи на ERP терапията

1. Системна и градирана експозиция: Излагане на тревожни ситуации при постепенно нарастваща трудност, идентифицирани в йерархията на страховете (от по-леки към по-трудни) (Foa & Kozak, 1986) [15].
2. Персонален подход: Терапията се адаптира спрямо индивидуалните особености и потребности на пациента (Abramowitz, 2006) [1].
3. Внимателно калибриране: Интензивността на експозицията се настройва така, че да предизвика умерена тревожност, но да не бъде непосилна (Rachman, 1997) [24].
4. Постепенно увеличаване на предизвикателствата: Сесиите започват с по-леки експозиции и преминават към по-сложни и провокативни задачи, което подпомага изграждането на устойчивост (Foa et al., 2012) [17].

Етапи на ERP терапията:

Какво се случва през следващите етапи?

• Начална фаза: Пациентът се излага на лесно поносими ситуации, които предизвикват ниско до умерено ниво на тревожност. Целта е да се изгради увереност в способността за справяне с натрапливите мисли и тревожните усещания (Foa et al., 2012) [17].
• Средна фаза: След като пациентът успешно се справи с началните задачи, терапията преминава към умерено трудни ситуации. Тези задачи са по-продължителни и изискват по-голяма издръжливост и способност за толериране на тревожността. Целта е пациентът умишлено да предизвика усещане за дискомфорт и да осъзнае, че тревожността намалява дори без извършване на компулсивни действия (Abramowitz, 2006) [1].
• Последна фаза: Пациентът се изправя пред най-трудните си страхове и участва в комбинирани ситуации, изискващи повече планиране и издръжливост. На този етап ролята на терапевта е минимална, а основната цел е постигането на пълна самостоятелност. Пациентът се учи да прилага придобитите умения в реални и непредвидени обстоятелства (Salkovskis, 1999) [27].

Постепенно терапевтът се оттегля, за да позволи на пациента да поеме контрол върху собственото си лечение. Подкрепата от страна на терапевта преминава от активна към минимална, като крайната цел е пациентът да изпълнява задачите изцяло самостоятелно (Foa & Kozak, 1986) [15].

Разлики между експозиционната терапия и ERP

Експозиционната терапия и ERP (Exposure and Response Prevention) са тясно свързани, но има важна разлика:

Експозиционна терапия:

• Фокусира се само върху излагането на тревожни стимули
• Използва се при различни тревожни разстройства
• Цели се намаляване на тревожността чрез привикване
• Не включва задължително превенция на реакцията

ERP:

• Комбинирана експозиция с превенция на реакцията
• Специално разработена за ОКР
• Акцентира върху спиране на компулсивното поведение
• Работи едновременно с двата базови симптома на ОКР:
  • Обсесии (чрез експозиция)
  • Компулсии (чрез превенция на реакцията)

Накратко: ERP е специализиран вид експозиционна терапия, която добавя ключови компоненти за предотвратяване на компулсивната реакция. Това я прави по-ефективнa конкретно за ОКР.

Медикаментозна терапия: Антидепресанти, като SSRIs, често се предписват за овладяване на тревожността (Pittenger et al., 2011) [23]. Настоящото разискване не изключва биологичното лечение, но не смятам, че е удачно да се дискутира наравно с психотерапетичните подходи предвид заявката на тематичния обхват.

Лечение на обсесивно-компулсивно личностово разстройство (ОКЛР)

Лечение на обсесивно-компулсивно личностово разстройство (ОКЛР) през призмата на схематерапията

Схемите, описани от Джефри Янг и Джанет Клоско в “Reinventing Your Life” (1993), са дълбоко вкоренени модели на мислене, емоции и поведение, които се формират в детството и оказват влияние върху живота ни като възрастни. Те възникват, когато основни емоционални нужди – като сигурност, любов, приемане или автономност – не са удовлетворени. Авторите наричат тези схеми „житейски капани“ (life traps), защото те ни задържат в цикъл на повтарящи се проблеми и болка, дори когато искаме да се освободим от тях. (Reinventing Your Life, 1993) [35]

Както Янг и Клоско пишат:

Житейските капани се коренят в преживявания от детството. Те се формират, когато нещо е било лошо за нас – когато сме били изоставяни, критикувани, прекомерно предпазвани, малтретирани, изключвани или лишавани от важни неща в живота си. (Reinventing Your Life, 1993) [35]

Тези ранни преживявания създават убеждения, които стават част от нашата идентичност. Схемите влияят на начина, по който възприемаме себе си и света, и често ни карат несъзнателно да пресъздаваме същите болезнени ситуации. Авторите обясняват:

Дори след като излезем от средата, в която тези капани са се формирали, често несъзнателно пресъздаваме сходни ситуации, в които отново изпитваме болка, пренебрежение, отхвърляне или контрол. (Reinventing Your Life, 1993) [35]

Схемите не само продуцират нашите мисли и чувства, но и действат като филтри, през които виждаме реалността. Те често водят до самосаботиращи поведения и трудности в отношенията. Дори когато изглежда, че имаме всичко – успех, уважение, стабилност – често не можем да се насладим на живота или да повярваме в собствените си постижения.

Както авторите подчертават:

Схемите са като клопки, които ни задържат в миналото. Те ни карат да виждаме света през изкривена перспектива и да вярваме, че нашите негативни убеждения са истина. (Reinventing Your Life, 1993) [35]

Въпреки че схемите могат да бъдат мощни и устойчиви, те не са неизменни. Чрез осъзнаване, работа върху тях и промяна на старите  когнитивни модели и поведенчески автоматизми, е възможно да се преодолеят житейските капани и да се изгради по-пълноценен живот.

И за да се затвърди знанието за схемите: те представляват закостенели модели на мислене, емоции и поведение, които се формират в ранна възраст в отговор на основни емоционални нужди – като сигурност, свързаност и автономност. Когато тези нужди не са били удовлетворени, се развиват нефункционални схеми, които могат да се активират в зряла възраст и да опосредстват ригидни и неприспособими модели на поведение  (Young et al., 2003) [34].

В процеса на терапията се използват когнитивни, емоционално-фокусирани и поведенчески техники за промяна на тези схеми. Например, терапевтът може да прилага техники като „ограничено повторно родителстване“, което предоставя на клиента емоционална подкрепа и сигурност, необходими за преодоляване на ранните травми (Jacob & Arntz, 2013) [19].

Схематерапията е особено ефективна при личностови разстройства като обсесивно-компулсивното личностово разстройство (ОКЛР), където ригидността, перфекционизмът и контрола са доминиращи характеристики. Чрез работа със схемите, които поддържат тези черти – например схемата на „провал/неуспех“ или „наказателност“ – се постига по-голяма гъвкавост в поведението и подобрение в междуличностните отношения (Arntz & van Genderen, 2020) [8].

Лечение на ОКЛР през схематерапията предполага:

1. Откриване на дълбинните причини

• Хората с ОКЛР често са със закърнели убеждения, като:
  • Всичко трябва да е перфектно.
  • Не трябва да правя грешки.
  • Трябва да контролирам всичко.
• Тези винаги убеждения се формират в детството, като обичайния релационен терен е, ако човека е израснал в среда с много високи изисквания или критика. Схематерапията помага да се осъзнае произходът на тези мисли. (Young et al., 2003) [34]

2. Работа с емоциите

• Хората с ОКЛР обичайно потискат емоциите си и се стремят да избягват ситуации, в които могат да изглеждат уязвими или декомпенсират тази си уязвиност, като се опитват да контролират всичко около себе си.
• Терапията подпомага познаването и приемането на техните емоционални нужди, като потребността от любов, приемане и душевен мир. (Arntz, A., & van Genderen, H. (2009) [7]

3. Идентифициране на всички личностови аспекти

Схематерапията се фокусира върху различни аспекти на личността, които се активират в определени ситуации. Сред тях са:

• Критичният глас, който ни внушава, че не сме достатъчно добри и поставя под съмнение нашата стойност.
• Изискващият глас, който непрекъснато изисква съвършенство. Този глас поставя прекомерно високи и често недостижими стандарти, водещи до чувство на натиск, тревожност и хроничен стрес.
• Уязвимото дете е онази част от нас, която се свързва с усещане за несигурност, страх и безпомощност. То носи в себе си емоциите и ранимостта, възникнали от преживявания на отхвърляне, изоставяне или липса на подкрепа в миналото.

Целта на терапията е да помогне за постигането на баланс между тези вътрешни „гласове“ и да създаде по-здравословен и подкрепящ вътрешен диалог. Това позволява на човек да се освободи от саморазрушителните модели и да изгражда по-добро отношение към себе си и света. (Young et al., 2003) [34]

4. Промяна на вредните убеждения

• Някои убеждения, като „Грешките са неприемливи“ или „Всичко трябва да бъде под контрол“, могат да се окажат изключително вредни, тъй като създават ненужен натиск и страх от провал.
• Схематерапията помага за развиване на по-гъвкаво мислене, като учи, че грешките са естествена част от живота и не водят до катастрофални последици. (Bamelis, LLM, Evers, SMAA, Spinhoven, P., & Arntz, A. 2014) [9]

5. Развиване на нови поведения

• Чрез поведенчески експерименти и ролеви игри схематерапията подпомага хората да усвоят по-здравословни стратегии за справяне със стреса.
• Например, терапията може да се фокусира върху приемане на несигурността или върху допускането да се извърши нещо, което не отговаря на перфектния стандарт. Това насърчава по-реалистичен и устойчив подход към предизвикателствата. (Young et al., 2003) [34]
  

6. Подобряване на отношенията с другите

• Перфекционизмът и нуждата от контрол често водят до трудности във взаимоотношенията, като създават напрежение, конфликти и емоционална дистанция.
• Схематерапията насърчава развитието на състрадание – както към себе си, така и към другите. Това подпомага изграждането на по-здравословни, устойчиви и подкрепящи връзки. (Arntz, A., & van Genderen, H. (2009) [7]

Психодинамична терапия и лечение на ОКЛР

Психодинамичният подход при лечение на ОКЛР (обсесивно-компулсивно личностово разстройство)

Психодинамичният подход е особено ефективен за разбиране и лечение на ОКЛР (обсесивно-компулсивно личностово разстройство), тъй като се фокусира върху осъзнаването на несъзнавани конфликти, мотивации и преживявания, които лежат в основата на ригидността, перфекционизма и прекомерната нужда от контрол. Този терапевтичен модел разглежда ранните житейски преживявания, включително взаимодействието с родителските фигури, формирането на личностните структури и дезадаптивните поведенчески модели на индивида.

Според психодинамичната теория поведението и убежденията, характерни за хората с ОКЛР, често произлизат от ранни преживявания, при които основните емоционални нужди – като сигурност, автономност, свързаност и одобрение – не са били удовлетворени.

Например, индивидите с ОКЛР често са израснали в семейна среда, която е поставила прекомерен акцент върху постиженията, дисциплината и реда, докато емоционалната връзка и изразяването на чувствата са били игнорирани или дори санкционирани. Това може да доведе до изграждането на вярвания по типа Аз съм стойностен само ако съм съвършен или Несъвършенството води до отхвърляне. В резултат на това тези индивиди развиват механизми за справяне, базирани на контрол, ригидност и самодостатъчност, които целят да смекчат усещането за вътрешна несигурност и страх. (Cassin & Rector, 2018) [14].

Тези ранни преживявания могат също да доведат до потискане на емоции като гняв, тъга и несигурност, които се считат за „неприемливи“. Вместо да бъдат изразени, тези емоции се трансформират в обсесивни мисли или компулсивно поведение, което създава усещане за контрол и стабилност.(McWilliams, 2011) [22].

Основни механизми в психодинамичната терапия при лечение на ОКЛР

Психодинамичната терапия работи върху осъзнаването и преработването на тези дълбоко вкоренени конфликти, като предоставя на клиента възможност да:

1. Да осъзнае несъзнателните модели и защити
   Основна цел на терапията е клиентът да разпознае как несъзнателните механизми, като перфекционизъм, нужда от контрол и потискане на емоциите, влияят върху живота му. Например, терапевтът може да помогне на клиента да свърже своята настояща ригидност с ранни преживявания на емоционална несигурност или страх от отхвърляне (Summers, RF, & Barber, JP, 2010)  [30].
2. Да преработите потиснатите емоции
   В терапевтичния процес клиентът се учи да разпознава и изразява емоции, които преди това са били потискани или избягвани – като гняв, тъга или несигурност. Чрез преработването на тези емоции клиентът може да намали вътрешното напрежение и да развие по-гъвкави начини за справяне с емоционалните предизвикателства (Gabbard, G. O., 2014) [18].
3. Да намали твърдостта и перфекционизма
   Чрез разбиране на корените на своята нужда от съвършенство и контрол, клиентът може да започне да изгражда по-гъвкави стратегии за справяне, които не изискват стриктно придържане към правилата или постиженията, за да се чувства сигурен. (Cassin, S. E., & Rector, N. A., 2018) [14].
4. Да подобри междуличностните отношения
   Психодинамичният подход също така разглежда как моделите на привързаност и очаквания, формирани в детството, влияят върху връзките в зряла възраст. Клиентите с ОКЛР често изпитват затруднения при справянето с несъвършенствата на другите, което може да доведе до конфликти във взаимоотношенията. Терапията подпомага клиента в изграждането на по-здравословни начини за свързване и комуникация, като същевременно насърчава по-дълбоко разбиране и приемане на себе си и другите. (Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E.,2018) [13].

Примери от клиничната практика

Например, човек с ОКЛР може да сподели в терапията своята тревожност, когато нещата не вървят „по план“. Терапевтът може да изследва как този страх се свързва с ранно преживяване, при което детето е било критикувано за грешки или е получавало похвала само при постижения. Чрез осъзнаването на този модел клиентът може да започне да се освобождава от необходимостта да бъде постоянно перфектен и да приеме, че грешките са естествена част от човешкия опит.

Ефективност и комбиниране с други методи

Изследванията показват, че психодинамичната терапия е особено ефективна, когато се комбинира с когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) или схематерапия. Докато КПТ се фокусира върху симптомите и тяхното управление, психодинамичният подход разглежда дълбоките личностови структури, които поддържат тези симптоми. Тази интеграция позволява постигането както на краткосрочно облекчение, така и на дългосрочна промяна (Leichsenring, F., Rabung, S., & Leibing, E.,2016) [21].

Дългосрочната психодинамична терапия показва своята ефективност при работа с личностни разстройства, включително ОКЛР, като води до значително намаляване на симптомите и подобряване на качеството на живот (Cassin, S. E., & Rector, N. A.,2018) [14].

ОКР и ОКЛР – роля на превенцията

Превенцията играе ключова роля в минимизирането на въздействието на тези разстройства върху живота на засегнатите лица. Ранното разпознаване и адресиране на симптомите е от изключително значение, особено при ОКР, където тревожността и натрапчивите мисли често се засилват с времето. В тази връзка, информираността на родителите, учителите и общопрактикуващите лекари за ранните признаци на тревожност и натрапчивото поведение може да доведе до своевременна намеса и да предотврати развитието на по-тежки форми на разстройството.

При превенцията на ОКЛР фокусът е върху ранното идентифициране на поведенчески черти, свързани с перфекционизма и ригидността. Образователните програми, които включват развитие на емоционална интелигентност и гъвкавост, могат да помогнат на индивида да изгради здравословни механизми за справяне със стреса и несигурността.

Превантивните инициативи, като управленски семинари и програми на работното място, насочени към управление на стреса и когнитивни стратегии, също могат значително да намалят риска от развитие на ОКЛР. Тези програми подпомагат изграждането на умения за справяне със стресови ситуации, както и развиването на по-голяма гъвкавост в мисленето и поведението, което е ключово за предотвратяване на ригидността и перфекционизма, характерни за ОКЛР (Beck et al., 2015) [10].

Заключение

Обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) и обсесивно-компулсивното личностно разстройство (ОКЛР) са две сложни и значително различни състояния, които изискват внимание, разбиране и индивидуализирани подходи за терапия. Въпреки че и двете разстройства могат сериозно да повлияят на качеството на живота на засегнатите лица, съвременните методи за диагностика, лечение и подкрепа предлагат ефективни решения за справяне с тези предизвикателства. Т.е., лечение на ОКЛР и ОКР са реалистични прогнози, а не митологеми.

При ОКР, фокусът е върху намаляването на тревожността и управлението на натрапливите мисли и действия чрез когнитивно-поведенческа терапия, медикаментозно лечение, в частност, и други интервенции. От друга страна, при лечение на ОКЛР, работата е насочена към дълбоки личностови модели, които затрудняват адаптацията и взаимоотношенията. Това изисква дългосрочен и по-дълбок подход, който помага на индивидите да изградят по-гъвкави и здравословни стратегии за справяне.

Разбирането на съществените разлики между двете разстройства е от изключителна важност не само за ефективното лечение, но и за създаване на подкрепяща среда за засегнатите лица. Превенцията също играе ключова роля – ранното разпознаване на симптомите, както и образователните и управленски инициативи, могат да предотвратят задълбочаването на тези състояния.

Въпреки предизвикателствата, свързани с ОКР и ОКЛР, с правилната терапия, подкрепа и подходящи стратегии за справяне, хората могат да постигнат значителни подобрения в качеството на живота си. Това включва възможността да изградят по-устойчиви взаимоотношения, да управляват по-ефективно стреса и да постигнат по-голямо удовлетворение от ежедневните си дейности.

Съвременните достижения в областта на психичното здраве дават надежда, че тези разстройства не само могат да бъдат управлявани успешно, но и че хората, които живеят с тях, могат да водят пълноценен и удовлетворяващ живот.

Петър Петров, психолог и психотерапевт

Варна, 2025

Източници:

1. Abramowitz, J. S. (2006). Understanding and Treating Obsessive-Compulsive Disorder: A Cognitive Behavioral Approach. Routledge. ISBN: 9780415952153
2. Abramowitz, J. S., Deacon, B. J., & Fine, S. (2019). Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Meta-Analysis. Psychological Bulletin, 145(11), 1091–1115.
3. Abramowitz, J. S., & Emmelkamp, P. M. (2008). The Role of Cognitive-Behavioral Therapy in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(3), 276–285.
4. Abramowitz, J. S., & Jacoby, R. J. (2014). Obsessive-Compulsive Disorder in Adults. In Barlow, D. H. (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (5th ed., pp. 364–393). Guilford Press.
5. Abramowitz, J. S., McKay, D., & Taylor, S. (Eds.). (2008). Clinical Handbook of Obsessive-Compulsive Disorder and Related Problems. Johns Hopkins University Press. ISBN: 9780801889424
6. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th Edition). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
7. Arntz, A., & van Genderen, H. (2009). Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. Chichester: Wiley-Blackwell.
8. Arntz, A., & van Genderen, H. (2020). Schema Therapy for Borderline Personality Disorder (2nd Edition). Chichester: Wiley-Blackwell.
9. Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial of the Clinical Effectiveness of Schema Therapy for Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3), 305–322. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12040518
10. Beck, A. T., Davis, D. D., & Freeman, A. (Eds.). (2015). Cognitive Therapy of Personality Disorders (3rd Edition). Guilford Press. ISBN: 978146252581
11. Beck, J. S. (2011). Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond (2nd ed.). Guilford Press. ISBN: 9781609185046
12. Cain, N. M., & Torgersen, S. (2020). The Role of Personality Disorders in the Treatment of Anxiety Disorders. Journal of Anxiety Disorders, 74, 102285.
13. Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2018). Psychodynamic Therapy for Personality Pathology: Treating Self and Interpersonal Functioning. New York: Guilford.
14. Cassin, S. E., & Rector, N. A. (2018). Obsessive-Compulsive Personality Disorder: A Review of Current Empirical Literature. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings.
15. Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional Processing of Fear: Exposure to Corrective Information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35.
16. Foa, E. B., Liu, Y., & McLean, C. P. (2012). Psychological Treatments for Adult Anxiety Disorders: A Meta-Analysis. Psychological Bulletin, 138(6), 1048–1092.
17. Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. K. (2012). Exposure and Response (Ritual) Prevention for Obsessive-Compulsive Disorder: Therapist Guide. New York: Oxford University Press.
18. Gabbard, G. O. (2014). Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
19. Jacob, G. A., & Arntz, A. (2013). Schema Therapy for Personality Disorders: A Practitioner’s Guide. Chichester: Wiley-Blackwell.
20. Kirk, J., & Koran, L. M. (2007). Cognitive Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Guide for Professionals. Cambridge University Press.
21. Leichsenring, F., Rabung, S., & Leibing, E. (2016). The Efficacy of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Personality Disorders: A Meta-Analysis. American Journal of Psychiatry, 173(5), 519–528. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15081043
22. McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process (2nd ed.). New York: Guilford Press.
23. Pittinger, C., & Duman, R. S. (2011). Stress, Depression, and Neuroplasticity: A Convergence of Mechanisms. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 35(3), 695–704.
24. Rachman, S. (1997). A Cognitive Theory of Obsessions. Behaviour Research and Therapy, 35(9), 793–802. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(97)00040-5
25. Ruscio, A. M., Stein, D. J., Chiu, W. T., & Kessler, R. C. (2010). The Epidemiology of Obsessive-Compulsive Disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 67(6), 554–564.
26. Salkovskis, P. M. (1985). Obsessive-Compulsive Problems: A Cognitive-Behavioral Analysis. Behaviour Research and Therapy, 23(5), 571–583.
27. Salkovskis, P. M. (1999). Understanding and Treating Obsessive-Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 37(S1), S29–S52. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00049-2
28. Skodol, A. E., et al. (2011). Personality Disorders in DSM-5: Key Changes and Controversies. Journal of Personality Disorders, 25(6), 718–729.
29. Steketee, G., & Frost, R. O. (2007). Cognitive Approaches to Obsessions and Compulsions: Theory, Assessment, and Treatment. Elsevier.
30. Summers, R. F., & Barber, J. P. (2010). Psychodynamic Therapy: A Guide to Evidence-Based Practice. New York: Guilford Press.
31. Torgersen, S. (2009). The Prevalence of Personality Disorders in a Community Sample. Journal of Personality Disorders, 23(3), 184–190.
32. Wilhelm, S., & Steketee, G. S. (2006). Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder: A Guide for Professionals. Oakland, California: New Harbinger Publications, Inc.
33. World Health Organization. (2019). International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics (11th Revision).
34. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. Guilford Press.
35. Young, J. E., & Klosko, J. S. (1993). Reinventing Your Life: The Breakthrough Program to End Negative Behavior… and Feel Great Again. New York: Plume.
36. Изображенията са генерирани чрез инструмент, интегриран в платформата на OpenAI.